本网讯  射洪 县医保局以城乡居民医保并轨运行为契机，建立健全定点医疗机构专项稽查和日常监督相结合的长效机制，专门成立了医疗保险稽核股，提高城镇职工和城乡居民医保稽查管理工作效率和规范稽查行为，确保全县城镇职工和城乡居民医保工作的规范健康运行。

　　总额控制。实行“按比例报销，人均年度封顶”。首先，参保城乡居民个人年度门诊统筹限额为50元。其次，在限额内，每次报销门诊医药费用的80%。同时，根据实际情况合理确定乡、村医疗机构分配比例。确保全县村卫生室、个体诊所、民营医院使用门诊统筹原则上不能超过辖区总额的60%。

　　监管门诊统筹费用和一般诊疗费用的使用。对乡镇卫生院、社区卫生服务中心实行限额控制、据实结算、超支不补，结余部分转入统筹基金，原则上全年不超过参保城乡居民人数的1.9倍。对实施基药的村卫生室实行定额拨付，其标准是：参保城乡居民人数的1.4倍；未实施基药的村卫生室、定点诊所、民营医院不执行一般诊疗费政策。

　　认真详细审核外伤资料，确保基金合理支出。认真审核每一位外伤病人病历，记录是否完整，处方量是否符合要求，有无骗保情况。在2016年中外伤稽核调查取证后不予支付156人次，不予报销4278442元，坚决维护了基金安全。

　　从严稽核各项费用。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。

　　在2016年的稽核整治工作中，稽核股给两家定点医疗机构下达了《限期整改通知书》，查实违规报销10人次，拒付违规费用2万余元，规范了城镇职工和城乡居民定点医疗机构的医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，保证了基金支出安全。（何碧薇）